小さな見落としが大きな事故になる

こんばんは。

また悲しい事件が起きてしまいました。

バスへの置き去りによって亡くなってしまった

園児のご冥福をお祈りいたします。

普段から悲しいニュースは目に入れないようにしているのですが、

なぜこんなことが起きてしまったのかを知りたくて

気がついたら自分から調べていました。

ヒューマンエラーは

不注意、確認不足、思い込み、

その時の体調、労働環境などが原因で起こります。

私は看護師なので

「人間はミスをしてしまう生き物である」

「ヒューマンエラーは無くすことはできないが、減らすことはできる」

と教わっております。

ヒヤリハット(傷害のない事故)が起こる度に、

「次にこのようなことを起こさない為にはどうするか」

について部署で話し合い、策を練ります。

ダブルチェックでの指差し呼称、

チェックリストの作成、

報告・連絡・相談の強化、

環境や手順の見直し。

今の安全対策は

この積み重ねによってできていて、

これからも変化していきます。

この幼稚園はどうだろう。

過去に

バスに乗せるべきではない園児を乗せたり、

休みと勘違いしてバスに乗せなかったりしたことがあったにも関わらず

このような事件が起きてしまったのは、

安全管理がずさんだったとしか思えない。

事件の原因として、

・不慣れな園長がバスを運転した

・乗車名簿と下車する園児を照合する決まりを伝えられていなかった

・園児がバスに取り残されていないかダブルチェックする決まりになっておらず、確認できていなかった

・クラス補助が最終の登園情報を確認していなかった

・登園するはずの園児が教室にいなかったにもかかわらずクラス担任が保護者に確認しなかった

これらが挙げられていましたが、

どれも過去のヒヤリハットが起きた時点で取り上げ、見直しておくべきだったこと。

「スイスチーズモデル」をご存知でしょうか。

チーズには無数の穴が空いていますが、

穴の空き方が異なる薄切りチーズを何枚か重ねると、貫通する可能性は低くなります。

これを安全管理に適応し

視点の違ういくつかの防護策を組み合わせることで、

事故の発生を減らすことができるというもの。

今回の事件は圧倒的にチーズの枚数が足りなかった。

小さな見落としは大きな事故につながります。

私も命をあずかる身として

気を引き締めて安全確認をしていこうと思いました。